Anamneza se sastoji od dva dela:

• Porodična anamneza, u kojoj se informiramo o svim bolestima i uzrocima smrti u porodičnojlozi žene, ali s naglaskom na bolesti dojke ženske loze (bake, majke, majčinih sestara i sestara bolesnice).
• Lična anamneza, u kojoj je posebnu pažnju potrebno pokloniti: početku prve menstruacije, početku polnog života, broju poroda, dobu u vreme prvog poroda, dojenju i dužini dojenja, dobu prestanka menstruacijskih ciklusa, provodi li žena, ponekad i kako samopregled dojki, je li šta primetila na svojim dojkama, broju i intervalu prethodnih lekarskih pregleda dojki, prethodnim dijagnostičkim zahvatima na dojci, upotrebi oralnih kontraceptiva i hormonskom zamenskom lečenju.

Fizikalni pregled se sastoji od pažljive inspekcije i palpacije u sedećem i ležećem položaju bolesnice. Inspekcijom se registruje veličina, promene u pigmentaciji, (a)simetrija, iscedak iz bradavice, edem kože i drugo. Na slici 27 je Porrathov obrazac fizikalnog pregleda dojke. Mada je ovom pretragom moguće otkriti tek čvorove koji su promerom dosegli 1 cm, ipak je njena važnost vrlo naglašena, naročito u kombinaciji s mamografijom kojoj je ona važna komplementarna metoda pregleda. Međutim ponekad se ultrazvukom može posumnjati na rak dojke i kada je mamogram nesuspektan. Na slici 26 prikazana je osetljivost mamografije, ultrazvuka i palpacije.

Mamografija i ultrazvuk (UZV) dojke

Za dojke mlađih žena važna dijagnostička metoda (nakon fizikalnog pregleda) jeste ultrazvuk (slika 30), jer je njegova osetljivost i specifičnost u tom dobu veća od mamografije (slika 28 i 29). Razlog tome je činjenica da većinu zapremnine dojke u generativnom dobu čini hiperehogeno žlezdasto tkivo, dok u menopauzi žlezdanst i parenhim biva zamenjen hipoehogenim masnim tkivom. Kod žena starijeg doba metode su komplementarne, ali se zbog jednostavnosti izvođenja pretrage i zadovoljavajuće osetljivosti preferira mamografija. Treba imati na umu da se radi o dijagnostičkim metodama kojima možemo detektirati postoji li promena ili ne. Stoga svaku suspektnu promenu treba verifikovati citopunkcijom, kako bi se broj nepotrebnih biopsija smanjio. Osim toga izvestan broj karcinoma dojke se ne može otkriti mamografski, a 10-25% palpabilnih karcinoma dojke se ne vidi mamografski, a dodatnih 20-25% bivaju otkriveni od strane bolesnica u intervalu između mamografskih i kliničkih kontrola (105). Osetljivost ovih pretraga prikazana je na slikama 29 i 34.

Markeri ili belezi raka dojke su supstance koje se u telu bolesnika nalaze u većoj koncentraciji nego u zdravom organizmu. Karcinoembrijski antigen (CEA) je u I. i II. stadijumu bolesti povišen svega nekoliko posto. Drugi markeri, CA 15-3 i CA 549, iako su povišeni u 20% do 50% bolesnica s primarnim karcinomom dojke, povišeni su i u 20% bolesnica s dobroćudnim tumorima dojke i sa gastrointestinalnim bolestima. Katepsin D mogao bi biti važniji dijagnostički test zbog svoje specifičnosti u karcinoma dojke. Međutim, opšte gledano se može reći da ni jedan marker pojedinačno nije specifičan samo za rak dojke, a nijedan od njih, pa niti u kombinaciji, ne može otkriti rani rak dojke. U dijagnostiku raka dojke, kao i kod praćenja uspešnosti lečenja ubrajaju se i osnovne laboratorijske pretrage: sedimentacija, kompletna krvna slika, biokemijske pretrage, kao što su SGOT, SGPT, gama GT, alkalna fosfataza s izoenzimima, LD i LDH. Rengenska pretraga pluća je obavezna pre bilo kakvog terapijskog postupka.

KLASIFIKACIJA 
TNM KLASIFIKACIJA
Za prognozu i lečenje raka dojke, osim histopatološke slike, važno je znati i klinički stupanj proširenosti tumora. Osnovu za klasifikaciju zloćudnih tumora, prema njihovoj rasprostranjenosti dao je Francuz Pierre Denoix u razdoblju između 1943. i 1953. godine. On je tumor (T) svrstao prema tome da li je zahvatio i regionalne limfne čvorove-noduse (N), ili je već stvorio i udaljene metastaze (M). Zato je svoj sustav klasifikovanja zloćudnih tumora i nazvao TNM sastavom. Danas je prihvaćena TNM klasifikacija UICC (International Union against Cancer), koja je 1987. godine doživela promene u smislu približavanja UICC i AJC (American Joint Commission on Cancer Staging and End Results Reporting). Ona je rezultat kliničkog, radiološkog i laboratorijskog pregleda (tabela 4).

Na slici 32 prikazane su moguće lokacije presadnica raka dojke, te moguće manifestacije istih.

RAZVRSTAVANJE STADIJA
Stepenovanje (engl. Staging) je svrstavanje obolelih u grupe, na osnovu proširenosti bolesti. Ono je važno zbog lečenja, prognoze i upoređenja različitog lečenja (tablica 5 i slika 33).

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Važno je pravilo da se svako sumnjivo područje u dojci mora smatrati mogućim zloćudnim tumorom, dok se ne dokaže drugačije. To pravilo nalaže biopsiju svih takvih lezija.

Dobro je upozoriti na neke lezije, koje se češće od drugih javljaju u pojedinim dobnim skupinama žena. U dobi do 35 godina najčešće su promjene u dojci cistična hiperplazija, fibroadenom i mastitis. U dobi između 40 i 60 godina tumori dojke su najbrojniji. Stopa učestalosti raka dojke raste u starijim dobnim skupinama. 


TERAPIJA

Liječenje raka dojke provodi se prema protokolu, ovisno o histološkom tipu tumora, uznapredovalosti malignog procesa i općem stanju organizma. Koriste se različite kombinacije: kirurških terapija, radioterapija, kemoterapija, hormonskih terapija i imunoterapija. U većine bolesnica liječenje započinje operativnim zahvatom. Danas su radikalna mastektomija po Halstedu i super radikalni zahvati s torakotomijom i jako izraženim mutilacijskim efektom ustupili mjesto poštednijim operacijama s transverzalno postavljenim kožnim rezom (kvdrantektomija). U bolesnica gdje postoje histološki znakovi invazivnosti raka dojke, sve češće se, uz operativni zahvat i zračenje, primjenjuje i sustavnu terapija kako bi se spriječila pojava recidiva (87 - 91). 

slika 34. pokazuje pad mortaliteta od raka dojke u Engleskoj i Velsu, što bi se u prvom redu moglo protumačiti ranijom dijagnozom i boljom terapijom (54).

PROGNOZA

Tabela 6 prikazuje prognostičke činioce raka dojke, međutim neki od tih su pouzdano potvrđeni, kao veličina tumora, histološka diferenciranost i PHD, dok se pouzdanost drugih prognostičkih činilaca tek treba potvrditi.
Gledajući histološki klasifikacijski tip karcinoma najzloćudniji tok ima duktalni invazivni karcinom, a sledi ga invazivni lobularni karcinom. Medularni karcinom ima bolju prognozu u odnosu na pre navedene kao i koloidni ili mucinozni karcinom.
Poznato je da ponašanje tumora, a time i prognoza, zavise o njihovoj histološkoj diferenciranosti. Što je tumor bolje diferenciran, to ima sporiji tok i kasnije metastazira. Slabo diferencirani tumori su maligniji, a najmaligniji su anaplastični tumori.
Upalne reakcije građene od limfocita i/ili plazma stanica u stromi tumora, te oko njihovih metastaza povoljan su prognostički činilaca te se za primer uzima medularni rak u čijoj se stromi nalazi obilna upalna reakcija.
Slike preživljenja BCDDP (Breast Cancer Detection Demonstration Project) studije pokazuju da preživljenje osim što zavisi o kliničkom stepenu RDa, takođe zavisi i o dobu u kojem je bolest dijagnostikovana (slike 35, 36 i 37).
Petogodišnje preživljenje bolesnica s lokalizovanim rakom dojke, adekvatno lečenih, iznosi 98%, tj. 95% nakon 10 godina, dok kod bolesnica s presadnicama iznosi 30%, tj. 50% nakon 10 godina.
Danas se istraživanje raka dojke uglavnom "spustilo" na nivo molekularne biologije. U tim okvirima došlo je do niza spoznaja, od kojih su neke prikazane u tabeli 6

ODABIR (SCREENING)

S obzirom na to da na terapijski uspeh, tj. preživljenje najviše utiče što ranija dijagnoza bolesti, glavni cilj je odgovarajući skrining. Brojne studije su dokazale da je screening raka dojke evidentno koristan za žene između 50. i 74. godine starosti, dok je za starosne grupe mlađe od 50 godina korist screeninga u najmanju ruku veliki znak pitanja.
Metode za rano otkrivanje raka dojke su: samopregled dojki, lekarski pregled, UZV pregled dojki i mamografija.
Najadekvatniji sled dijagnostičkih metoda je prikazan na slici 38. Od 20. godine samopregled, a od 35. godine pregled dojke jednom godišnje. Prva mamografija (base line mammography) u 40. godini ili ranije kod rizičnih grupa. Mamografiju treba ponavljati svake 2 godine, tj. svake godine od 50. godine života, a rizične grupe od 35. godine.
O važnosti mamografije govori i podatak iz literature, da redovne mamografije (po shemi slike 38) smanjuju mortalitet od raka dojke kod žena od 50. do 69. godine za 30%.

Nazad