Ženski dodatak
strana 1
strana 2
strana 3
 
 

Dijagnostika
Klasifikacija
Diferencijalna dijagnoza
Terapija
Prognoza
Odabir (Screening)
 
 
 
 
DIJAGNOSTIKA
Glavne dijagnostičke metode za otkrivanje raka dojke su anamneza, fizikalni pregled i mamografija. Međutim za postavljanje egzaktne dijagnoze potreban je pregled suspektnog tkiva pod mikroskopom. U tu svrhu danas se upotrebljavaju dve metode: 1. citološka obrada (slika 24 i 25) iscedka, tj. aspirata dojke i punkcijska biopsija; 2. intraoperativna i hitna biopsija s histološkom obradom smrznutog preparata. Prvi je način koristan za postavljanje dijagnoze, dok je za izbor terapije bitan drugi način, tj. histološka verifikacija odnosa malignih stanica prema bazalnoj membrani, odnosno da li je reč o neinvazivnom ili invazivnom raku. 
Od indirektnih dijagnostičkih metoda koriste se: samopregled (neškodljiv, lako se nauči, besplatan je), anamneza, fizikalni pregled, nativna mamografija, ultrazvuk, te novije metode: MRI (Magnetic Resonance Imaging), digitalna mamografija, CAD (computer-aided diagnosis), PET (pozitronska emisijska tomografija, SPECT (single photon emission imaging and computed tomography), termografija, dijafanoskopija, markeri.

Anamneza se sastoji od dva dela:

  • Porodična anamneza, u kojoj se informiramo o svim bolestima i uzrocima smrti u porodičnojlozi žene, ali s naglaskom na bolesti dojke ženske loze (bake, majke, majčinih sestara i sestara bolesnice).
  • Lična anamneza, u kojoj je posebnu pažnju potrebno pokloniti: početku prve menstruacije, početku polnog života, broju poroda, dobu u vreme prvog poroda, dojenju i dužini dojenja, dobu prestanka menstruacijskih ciklusa, provodi li žena, ponekad i kako samopregled dojki, je li šta primetila na svojim dojkama, broju i intervalu prethodnih lekarskih pregleda dojki, prethodnim dijagnostičkim zahvatima na dojci, upotrebi oralnih kontraceptiva i hormonskom zamenskom lečenju.

Fizikalni pregled se sastoji od pažljive inspekcije i palpacije u sedećem i ležećem položaju bolesnice. Inspekcijom se registruje veličina, promene u pigmentaciji, (a)simetrija, iscedak iz bradavice, edem kože i drugo. Na slici 27 je Porrathov obrazac fizikalnog pregleda dojke. Mada je ovom pretragom moguće otkriti tek čvorove koji su promerom dosegli 1 cm, ipak je njena važnost vrlo naglašena, naročito u kombinaciji s mamografijom kojoj je ona važna komplementarna metoda pregleda. Međutim ponekad se ultrazvukom može posumnjati na rak dojke i kada je mamogram nesuspektan. Na slici 26 prikazana je osetljivost mamografije, ultrazvuka i palpacije.

Mamografija i ultrazvuk (UZV) dojke

Za dojke mlađih žena važna dijagnostička metoda (nakon fizikalnog pregleda) jeste ultrazvuk (slika 30), jer je njegova osetljivost i specifičnost u tom dobu veća od mamografije (slika 28 i 29). Razlog tome je činjenica da većinu zapremnine dojke u generativnom dobu čini hiperehogeno žlezdasto tkivo, dok u menopauzi žlezdanst i parenhim biva zamenjen hipoehogenim masnim tkivom. Kod žena starijeg doba metode su komplementarne, ali se zbog jednostavnosti izvođenja pretrage i zadovoljavajuće osetljivosti preferira mamografija. Treba imati na umu da se radi o dijagnostičkim metodama kojima možemo detektirati postoji li promena ili ne. Stoga svaku suspektnu promenu treba verifikovati citopunkcijom, kako bi se broj nepotrebnih biopsija smanjio. Osim toga izvestan broj karcinoma dojke se ne može otkriti mamografski, a 10-25% palpabilnih karcinoma dojke se ne vidi mamografski, a dodatnih 20-25% bivaju otkriveni od strane bolesnica u intervalu između mamografskih i kliničkih kontrola (105). Osetljivost ovih pretraga prikazana je na slikama 29 i 34.

Markeri ili belezi raka dojke su supstance koje se u telu bolesnika nalaze u većoj koncentraciji nego u zdravom organizmu. Karcinoembrijski antigen (CEA) je u I. i II. stadijumu bolesti povišen svega nekoliko posto. Drugi markeri, CA 15-3 i CA 549, iako su povišeni u 20% do 50% bolesnica s primarnim karcinomom dojke, povišeni su i u 20% bolesnica s dobroćudnim tumorima dojke i sa gastrointestinalnim bolestima. Katepsin D mogao bi biti važniji dijagnostički test zbog svoje specifičnosti u karcinoma dojke. Međutim, opšte gledano se može reći da ni jedan marker pojedinačno nije specifičan samo za rak dojke, a nijedan od njih, pa niti u kombinaciji, ne može otkriti rani rak dojke. U dijagnostiku raka dojke, kao i kod praćenja uspešnosti lečenja ubrajaju se i osnovne laboratorijske pretrage: sedimentacija, kompletna krvna slika, biokemijske pretrage, kao što su SGOT, SGPT, gama GT, alkalna fosfataza s izoenzimima, LD i LDH. Rengenska pretraga pluća je obavezna pre bilo kakvog terapijskog postupka.

KLASIFIKACIJA 
TNM KLASIFIKACIJA
Za prognozu i lečenje raka dojke, osim histopatološke slike, važno je znati i klinički stupanj proširenosti tumora. Osnovu za klasifikaciju zloćudnih tumora, prema njihovoj rasprostranjenosti dao je Francuz Pierre Denoix u razdoblju između 1943. i 1953. godine. On je tumor (T) svrstao prema tome da li je zahvatio i regionalne limfne čvorove-noduse (N), ili je već stvorio i udaljene metastaze (M). Zato je svoj sustav klasifikovanja zloćudnih tumora i nazvao TNM sastavom. Danas je prihvaćena TNM klasifikacija UICC (International Union against Cancer), koja je 1987. godine doživela promene u smislu približavanja UICC i AJC (American Joint Commission on Cancer Staging and End Results Reporting). Ona je rezultat kliničkog, radiološkog i laboratorijskog pregleda (tabela 4).


Tabela 4. TNM klasifikacija raka dojke
Tx Primarni tumor se ne može dokazati
T0 Nepalpabilan tumor
Tis Preinvazivni rak (carcinoma in situ), neinfiltrirajući intraduktalni rak ili Pagetova bolest bradavice bez znakova tumora
T1 Tumor s najvećim promerom do 2 cm

T1a Tumor s najvećim promerom do 0,5 cm

T1b Tumor s najvećim promerom između 0,5 i 1 cm

T1c Tumor s najvećim promerom između 1 i 2 cm

T2 Tumor s najvećim promerom između 2 i 5 cm
T3 Tumor s najvećim promerom većim od 5 cm
T4 Tumor bilo koje veličine s direktnim širenjem na zid prsnog koša ili kožu (Zid prsnog koša obuhvata: rebra, interkostalnu muskulaturu i musculus serratus anterior, ali ne i pektora-lni mišić) 

T4a Zahvaćen zid prsnog koša

T4b Edem, prožimanja ili ulceracija kože dojke (uključujući i peau d'orange) ili okolni kožni čvorići, u području iste dojke

T4c Obuhvata T4a i T4b

T4d Upalni karcinom

PNx Regionalni limfni čvorovi se ne mogu odrediti
pN0 Reg. limfni čvorovi nisu zahvaćeni
pN1 Istostrani pazušni limfni čvorovi su zahvaćeni i pomični
pN2 Istostrani pazušni limfni čvorovi srasli međusobno ili na susedne strukture
pN3 Zahvaćeni su istostrani unutrašnji limfni čvorovi unutar dojke
Mx Metastaze se ne mogu odrediti
M0 Nema dokaza udaljenih metastaza
M1 Udaljene metastaze (uključujući metastaze u istostrane supraklavikularne limfne čvorove)
pN1a mikrometastaze, manje od 0,2 cm
pN1b metastaze u jednom ili više limfnih čvorova veće od 0,2 cm

pN1bI metastaze u jednom do tri limfna čvora, veličine 0,2 do 2 cm 

pN1bII metastaze u 4 ili više limfnih čvorova, veličine 0,2 do 2 cm

pN1bIII tumor prelazi kapulu limfnog čvora i manji je od 2 cm

pN1bIV metastaze u limfnom čvoru veličine 2 cm ili veće

Na slici 32 prikazane su moguće lokacije presadnica raka dojke, te moguće manifestacije istih.

RAZVRSTAVANJE STADIJA
Stepenovanje (engl. Staging) je svrstavanje obolelih u grupe, na osnovu proširenosti bolesti. Ono je važno zbog lečenja, prognoze i upoređenja različitog lečenja (tablica 5 i slika 33).

Tabela 5. Stadijum raka dojke.
Stadijum 0 Tis N0 M0
Stadijum I T1 N0 M0
Stadijum IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadijum IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadijum IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1,N2 M0
Stadijum IIIB T4 Svi N M0
Svi T N3 M0
Stadijum IV Svi T Svi N M1


DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Važno je pravilo da se svako sumnjivo područje u dojci mora smatrati mogućim zloćudnim tumorom, dok se ne dokaže drugačije. To pravilo nalaže biopsiju svih takvih lezija.

Dobro je upozoriti na neke lezije, koje se češće od drugih javljaju u pojedinim dobnim skupinama žena. U dobi do 35 godina najčešće su promjene u dojci cistična hiperplazija, fibroadenom i mastitis. U dobi između 40 i 60 godina tumori dojke su najbrojniji. Stopa učestalosti raka dojke raste u starijim dobnim skupinama. 


TERAPIJA

Liječenje raka dojke provodi se prema protokolu, ovisno o histološkom tipu tumora, uznapredovalosti malignog procesa i općem stanju organizma. Koriste se različite kombinacije: kirurških terapija, radioterapija, kemoterapija, hormonskih terapija i imunoterapija. U većine bolesnica liječenje započinje operativnim zahvatom. Danas su radikalna mastektomija po Halstedu i super radikalni zahvati s torakotomijom i jako izraženim mutilacijskim efektom ustupili mjesto poštednijim operacijama s transverzalno postavljenim kožnim rezom (kvdrantektomija). U bolesnica gdje postoje histološki znakovi invazivnosti raka dojke, sve češće se, uz operativni zahvat i zračenje, primjenjuje i sustavnu terapija kako bi se spriječila pojava recidiva (87 - 91). 

slika 34. pokazuje pad mortaliteta od raka dojke u Engleskoj i Velsu, što bi se u prvom redu moglo protumačiti ranijom dijagnozom i boljom terapijom (54).

PROGNOZA

Tabela 6 prikazuje prognostičke činioce raka dojke, međutim neki od tih su pouzdano potvrđeni, kao veličina tumora, histološka diferenciranost i PHD, dok se pouzdanost drugih prognostičkih činilaca tek treba potvrditi.
Gledajući histološki klasifikacijski tip karcinoma najzloćudniji tok ima duktalni invazivni karcinom, a sledi ga invazivni lobularni karcinom. Medularni karcinom ima bolju prognozu u odnosu na pre navedene kao i koloidni ili mucinozni karcinom.
Poznato je da ponašanje tumora, a time i prognoza, zavise o njihovoj histološkoj diferenciranosti. Što je tumor bolje diferenciran, to ima sporiji tok i kasnije metastazira. Slabo diferencirani tumori su maligniji, a najmaligniji su anaplastični tumori.
Upalne reakcije građene od limfocita i/ili plazma stanica u stromi tumora, te oko njihovih metastaza povoljan su prognostički činilaca te se za primer uzima medularni rak u čijoj se stromi nalazi obilna upalna reakcija.
Slike preživljenja BCDDP (Breast Cancer Detection Demonstration Project) studije pokazuju da preživljenje osim što zavisi o kliničkom stepenu RDa, takođe zavisi i o dobu u kojem je bolest dijagnostikovana (slike 35, 36 i 37).
Petogodišnje preživljenje bolesnica s lokalizovanim rakom dojke, adekvatno lečenih, iznosi 98%, tj. 95% nakon 10 godina, dok kod bolesnica s presadnicama iznosi 30%, tj. 50% nakon 10 godina.
Danas se istraživanje raka dojke uglavnom "spustilo" na nivo molekularne biologije. U tim okvirima došlo je do niza spoznaja, od kojih su neke prikazane u tabeli 6

Tabela 6. Prognostički činioci raka dojke.
Starost bolesnice
Gojaznost
Odnos tumora i bazalne membrane
Veličina primarnog tumora
Histološki tip tumora
Histološka diferenciranost tumora
Proliferativna sposobnost tumorskih stanica (mitotski indeks, indeks obeleženih stanica sa 3H timidinom-LI) (35, 97)
Karakteristika upalnog infiltrata u tumoru i njegovoj periferiji
Prisutnost žilne invazije
Status limfnih čvorova (broj, mjesto i veličina pozitivnih limfnih čvorova)
Postojanje presadnice i njihova lokacija
Sadržaj estrogenskih i progesteronskih receptora
Ploidnost (količina DNA - DNA indeks)
S frakcija (postotak stanica u S fazi deobe)
Nuklearni antigen proliferirajućih stanica (PCNA)
Proliferacijski beleg MB-1
Ekspresija HER-2/neu onkogena
Ekspresija tumorsupresorskog gena p53
Ekspresija tumorsupresorskog gena MMP-2
Ekspresija tumorsupresorskog gena nm23
Ekspresija receptora za epidermalni činilac rasta (EGFR)
Ekspresija receptora za laminin (LR)
Ekspresija srp - 27 proteina
Ekspresija katepsina D
Nivo 5-hidroksimetil-2' - deoksiuridina UDNA

ODABIR (SCREENING)

S obzirom na to da na terapijski uspeh, tj. preživljenje najviše utiče što ranija dijagnoza bolesti, glavni cilj je odgovarajući skrining. Brojne studije su dokazale da je screening raka dojke evidentno koristan za žene između 50. i 74. godine starosti, dok je za starosne grupe mlađe od 50 godina korist screeninga u najmanju ruku veliki znak pitanja.
Metode za rano otkrivanje raka dojke su: samopregled dojki, lekarski pregled, UZV pregled dojki i mamografija.
Najadekvatniji sled dijagnostičkih metoda je prikazan na slici 38. Od 20. godine samopregled, a od 35. godine pregled dojke jednom godišnje. Prva mamografija (base line mammography) u 40. godini ili ranije kod rizičnih grupa. Mamografiju treba ponavljati svake 2 godine, tj. svake godine od 50. godine života, a rizične grupe od 35. godine.
O važnosti mamografije govori i podatak iz literature, da redovne mamografije (po shemi slike 38) smanjuju mortalitet od raka dojke kod žena od 50. do 69. godine za 30%.

Nazad