Istorija
Epidemiologija
Etiologija
Patologija
Najstariji zapisi o raku dojke datiraju 1600 godina pre Hrista. Radi se o papirusu dugom 4,68 metara, na kojem je opisano 48 hirurških slučajeva, od čega 8 bolesti dojke, a od toga sigurno jedan raka dojke (45. slučaj). Taj papirus je poznat kao nalaz Edwina Smitha (Teba 1862. god.), a pretpostavlja se da ga je napisao Imhotep, koji je u starom Egiptu proglašen bogom. To je ujedno i najstariji lekarski zapis na papirusu. Pretpostavlja se da je taj papirus zapravo prepis iz 1600. godine pne, a prvobitni papirus bio je znatno stariji, oko 3000 godine pne. U njima se opisuje kauterizacija raka dojke instrumentom koji bi odgovarao nekoj vrsti žarača, no autor papirusa zaključuje kako nema uspešnog lečenja raka dojke.
Slavna pacijentkinja s kraja VI. v. pne., kraljica Atosa, Kirova kćer i Darijeva žena, navodno je bolovala od raka dojke. Herodot (grčki istoričar) kaže da je "imala na dojci oteklinu (phyma) koja je pukla i počela se sve više širiti". Ipak, potpuno izlečenje, koje je bez mutilacije grudi postigao persijski lekar Democedes iz Krotona, navodi nas na mišljenje da se kod Atose radilo o mastitisu, a ne o zloćudnom tumoru. Zapravo, Herodot, koji je uvek precizan u izboru tehničkih naziva izbegava u ovom slučaju govoriti o raku i upotrebljava izraz phyma koji može značiti i apsces i neoplazmu. Herodot (525. godine pne.) je opisao slučaj Alase, kćerke Cyrusa, koja je sama napipala čvor u svojoj dojci, ali ga je skrivala sve dok nije probio kožu kao "živa rana". Tada je njen otac pozvao čuvenog lekara, koji je "uspešno" izvadio devojci tumor iz dojke. Celzo prepoznaje vrednosti hirurškog zahvata kod ranog raka dojke te govori da se samo mali rak dojke može ukloniti, dok su ostali tumori samo iritirani bilo kojim pokušajem lečenja. Hipokrat (460 godine pne.) razlikuje "dobroćudne" od "zloćudnih" tumora i smatra da je rak dojke neizlečiv. U skladu sa doktrinom grčkog lekaraa Galena (130.-200. godine pne.), glavni etiološki činilac raka dojke bila je melanholija. Terapija se sastojala od specijalnih dijeta, te eksorcizma.
Zaštitnica žena od bolesti dojke je sveta Agata. Prema legendi, izuzetno lepa devojka iz bogate i ugledne porodice, koja je živela u Kataniji na Siciliji za vreme vladavine rimskog cara Decija (200.-251. god.), koji je tamo poslao svog namesnika Kvintijana, da istrebi hrišćane. Kad je tamo stigao (251. god.), čuo je za mladu i lepu Agatu, i naredio da mu je dovedu. Agata, koja je bila hrišćanka, odbila ga je zbog zakona svoje vere, a Kvintijan je naredio da je bace u tamnicu. Poslao je k njoj zloglasnu Afrodiziju, koja je čak i svoje kćeri unovčila bludništvom. Trideset dana se Afrodizija mučila nagovarajući Agatu da pristane da bude Kvinijanova, ali bez uspeha. Ogorčen, dao je na muke. Drvenim spravama rastezali su joj ruke i noge, zatim joj užarenim klještima amputirali dojku (što je i Tiepolo oslikao). Tada je Agata izrekla reči: "Zar te nije stid kidati ono čime te majka dojila?". Prisilili su je da bosa hoda po žeravici... Ali tada je silan potres sruši deo zida u sudnici. Te noći je umrla. Tako je Agata postala svetica, mučenica, zaštitnica žena od bolesti dojke, a slavi se 5. februara.
Prvi opis operacije raka dojke se pripisuje Leonidusu iz Aleksandrije u prvom veku posle Hrista. Postupak mu se sastojao u rezu kože na nezahvaćenom delu, a za zaustavljanje krvarenja koristio se kauterizacijom. Rezanje i paljenje ponavlja dok se ne ukloni ceo tumor i dojka, a ranjena površina ne pokrije krustom nastalom paljenjem.
Engleski lekar Thommas Willis (1621.-1675.) daje definiciju tumora koja se gotovo ne razlikuje od današnje, gde je tumor "poremećaj rastenja primarno obeležen prekomernim, neprestanim i fiziološkim potrebama organa potpuno nesvrsishodnim umnožavanjem stanica". Za vreme renesanse, Andreas Vesalius (holandski anatom, koji je preispitao medicinske doktrine Aristotela i Galena i čija je knjiga "De Humani corporis fabrica" činila osnovu za moderna istraživanja) preporučivao je mastektomiju kao i ligature (suture) za kontrolu krvarenja, umesto kauterizacije. Da se rak dojke može proširiti u regionalne aksilarne limfne čvorove prvi je prepoznao lekar Le Dran (1685. - 1770.). On je prvi primetio i lošiju prognozu bolesnika sa zahvaćenim limfnim čvorovima. Prvi epidemiološki podaci o raku dojke potiču iz bolnice Middlesex u Londonu, u kojoj su od 1791. do 1805. hospitalizovani i pažljivo registrovani slučajevi raka dojke, među njima i 250 bolesnica koje su odbile lečenje. U 18. veku anatomska saznanja su preciznija, ali hirurško lečenje dojke koje je u početku bilo često, u drugoj polovini veka zaostaje, bilo zbog infekcija koje prate operacijske zahvate, bilo zbog nedovoljnog ublaživanja boli, ali i zbog nekritički izvedenih opsežnih mutilacija i s tim u svezi loših krajnjih rezultata. Uvođenjem op[te anestezije 1846., antisepse 1867. i mikroskopskih histoloških pretraga, medicina i hirurgija uzimaju novi zamah.
Prvo svetlo u tužnoj sudbini bolesnica s rakom dojke dolazi sa Halstedom i Meyerom, koji 1894. godine istovremeno, a nezavisno jedan o drugom objavljuju svoju operaciju i rezultate u lečenju raka dojke. Prikazuju, za to doba superiornu lokalnu kontrolu bolesti koja se dobije en bloc radikalnom resekcijom dojke, a koja obuhvata potpuno uklanjanje dojke, potpunu disekciju aksilarnih limfnih čvorova u sve tri etaže, resekciju obaju pektoralnih mišića, a takođe su obojica rutinski resecirali i torakodorzalni neurovaskularni splet i n. thoracicus longus. Halstedovo razmišljanje temelji se na učenju poznatog nemačkog celularnog patologa Rudolfa Virchowa, koji smatra da je rak lokalna bolest, a regionalni limfni čvorovi čine prirodnu barijeru njegovu širenju. Prema tim postulatima izlečenje od raka dojke može se postići lokalnim uklanjanjem tumora do u zdravo tkivo. U Halstedovoj seriji nalazimo bolesnice uglavnom u odmaklom stadijumu bolesti, a shvatanje ranog raka dojke ilustruje nam sam Halsted, koji izvešt i o uklanjanju jednog "malog" tumora dojke veličine 8 x 7 cm. Ostvareno je desetogodišnje preživljenje od 34%, koje je u to doba u lečenju raka dojke bilo gotovo nestvarno. Radikalna mastektomija po Halstedu unosi novu eru i pristup u lečenju raka dojke.
Wilhelm Konrad Röntgen (1845.-1923.) pronalazi X-zrake 1895., a godinu kasnije Henry Becquerel radioaktivnost urana, a Pierre i Marie Curie izoluju radijum iz urana. Do njihove kliničke primene bilo je pokušaja i neuspeha sve do 1912. Kad W. Sampson Handley piše: "Princip korišćenja zraka kod raka dojke je profilaksa protiv postoperacijskog recidiva. No i kod uznapredovalih slučajeva one su često najbolji način za uklanjanje bola...". Sredinom dvadesetog veka rendgenska dijagnostika dojke je toliko napredovala da omogućava otkrivanje nepalpabilnih tumorskih promena u dojci, a time izvođenje još opsežnijih hirurških zahvata kao što su tumorektomije, kvadrantektomije ili segmentektomije. Od 1896. Kad je Beatson objavio da je kod dve bolesnice hirurškom kastracijom postigao regresiju tumora, hormonalna terapija raka dojke prolazila je kroz razne faze, da bi pravu indikaciju dobila tek otkrivanjem hormonskih receptora. Engell objavljuje 1955. da je dokazao vensku diseminaciju zloćudnih stanica, pa lečenje ne zavisi samo o odstranjenju tumora i njegovih pristupačnih presadnica, nego je potrebno i sistemsko lečenje. To je bio jedan od povoda za traženje najkorisnije hemoterapije i imunoterapije.
EPIDEMIOLOGIJA
Rak dojke je najčešći maligni tumor žena. U mnogim je zemljama vodeći
uzrok smrti od maligne bolesti kod žena.
Prema podacima većine zemalja sveta, osim azijskih, incidencija i mortalitet
s vremenom raste (slika 14), a najviši su kod žena od 85 godina
i više, gde je incidencija čak preko 350/100.000.
Rizik razvoja raka dojke kod žena je 1 prema 8, što znači da će svaka
osma žena u toku svog života bolovati od te bolesti. Rak dojke je stotinu
puta češći kod žena, nego u muškaraca.
Velike su geografske razlike u brojnosti novootkrivenih slučajeva, pa
je uobičajena podela na zemlje visokog rizika (Severna Amerika i severna
Europa), srednjeg rizika (Južna Amerika i južna Europa) i zemlje niskog
rizika (Azija i Afrika) (slika 15).
Prema podacima iz 1990. god. u Sjedinjenim Američkim Državama svakih 15
minuta registriraju 4,28 novih slučajeva raka dojke tj. u istom intervalu
od raka dojke umire jedna žena.
Žene crne rase imaju značajno nižu incidenciju raka dojke (možda zbog
ranijih i brojnijih poroda), međutim nešto veći mortalitet (verovatno
zbog kasnijeg dijagnosticiranja, ređe pozitivnih hormonskih receptora
i lošijeg socijalnoekonomskog statusa, premda molekularni činioci nisu
značajno različiti), što je prikazano na slici 16.
S obzirom na lokaciju u dojci, rak se najčešće javlja u spoljnom gornjem
kvadrantu (38,5%) (slika 17).
ETIOLOGIJA
Etiološki činioci odgovorni za nastanak raka dojke do danas nisu potpuno
poznati, no epidemiološka evidencija značajno ukazuje na tri moguće grupe
genetičkih, endokrinih i spoljnih činilaca.
Gentičke promene inkriminisane za genezu raka dojke su:
1. aktivacija protoonkogena (HER-2/neu (17q)),
2. inaktivacija (gubitak ili mutaciju) tumor supresor gena: 1p, 1q, 3p,
5p, 6q, 7q, 8p, 9q, 13q, 15q, 16q, 17p (p53), 17q (BRCA1 i NF1) i 18q
3. inaktivacija gena odgovornih za popravak oštećene DNK (29 - 40).
Važna je porodična anamneza raka dojke prvog naraštaja ženskih srodnika,
tj. majke, kćeri i sestre. Najveći rizik nose žene čije su majke imale
bilateralan rak dojke pre menopauze. One imaju čak devet puta veći rizik
od ostalih, tj. 50% njih može oboleti.
Endokrini činioci su povezani s endogenim hiperestrinizmom, a egzogeni
unos se dovodi u vezu sa uzimanjem oralnih kontraceptiva hormonskim dodatnim
lečenjem. Najčešće spominjani rizični činioci jesu: dugo trajanje generativnog
razdoblja (ranija menarha i kasnija menopauza), neplodnost, kasno doba
pri rađanju prvog deteta i gojaznost.
Uicaj fizičke aktivnosti na doba menstruacije od velikog je značaja, tako
devojke koje se redovito bave bilo baletom, plivanjem ili trčanjem imaju
kasniju menstruaciju. U jednoj studiji su devojke, koje su se bavile baletom
imale menstruaciju sa 15,4 godine za razliku od kontrolne grupekoja je
menstruaciju imala sa 12,5 godina.
Postoje nalazi povezanosti hiperestrinizma s fibrocističnom epitelnom
hiperplazijom, skromno povećan (premda osporavan) rizik određen egzogenim
estrogenima (duga upotreba oralnih kontraceptiva (OK) ili HNL u menopauzi)
i retkost raka dojke u kastriranih devojaka pre puberteta. O uticaju OK
i HNL na RD je objavljeno puno studija čiji su rezultati kontraverzni,
a jedini jasan zaključak je da ne štite od raka dojke. Normalni epitel
dojke posjeduje estrogenske i progesteronske receptore. Oni su potvrđeni
samo kod nekih, ali ne i svih karcinoma dojke. Stanice karcinoma dojke
u žena izlučuju različite faktore rasta (TGF - alfa, PDGF). Proizvodnja
tih činiova rasta uslovljena je estrogenima i moguće je da međudelovanje
cirkulirajućih hormona, hormonskih receptora tumorskih stanica i autokrinih
činilaca rasta induciranih tumorskim stanicama ima ulogu u progresiji
karcinoma dojke. U pokušaju da se predvidi odgovor novotvorine na hormonsku
terapiju sada se koristi određivanje količine receptora u tkivima biopsijom.
U postmenopauzi veći izvor estrogena je masno tkivo, u kome se vrši konverzija
adrenalnog androgena, androstenediona u estron. Žene ispod 50 godina imaju
malo ili nimalo povećan rizik povezan sa povećanom telesnom masom (TM),
dok žene iznad 60 godina sa 10 kg povećanom TM imaju oko 80% povećan rizik
razvoja RDa. Posebno je visceralna gojaznost (duboka abdominalna gojaznost)
koja se može procijeniti CTom signifikantno zastupljenija kod gojaznih
bolesnica s rakom dojke.
Spoljni činioci su vezani za virusne infekcije, povećano konzumiranje
alkohola, izloženost ionizacijskom zračenju (prirodnom i veštačom), pušenje,
dugotrajno farbanje kose i stres.
Virus, kao etiološki činilac raka dojke, inkriminisan je 1936. godine
otkrićem Bittnera da filtrabilni agens (zvan virus tumora dojke miša -
MMTV), prenosiv majčinim mlekom, uzrokuje karcinom dojke u mišje dojenčadi.
MMTV je posle potvrđen kao retrovirus. Posledično tome, postoje nagoveštaji
postojanja jednakog virusa u tumoru dojke kod čoveka, ali rezultati istraživanja
nisu uverljivi.
Konzumiranje alkohola po nekim studijama povećava rizik razvoja RDa, međutim
veći broj prospektivnih studija pokazao je signifikantnu povezanost, dok
umerena konzumacija alkohola sigurno deluje protektivno na kardiovaskularni
ssstav. Vrednosti selena u serumu bolesnica s RD je signifikantno manji
nego u zdravoj populaciji. Vitamin A i povećano konzumiranje povrća i
voća smanjuje rizik. U mediteranskim zemljama kod žena koje konzumiraju
maslinovo ulje zabeležena je manja incidencija.
Izloženost ionizacijskom zračenju značajno utiče na razvoj RD. Tako je
npr. atomska bomba bačena na Hirošimu i Nagasaki značajno povećala pojavu
raka dojke na tom području nakon latentnog perioda od oko 20 godina. Naime,
najveća incidencija je opažena kod žena koje su u trenutku eksplozije
imale 10 do 14 godina, a do dijagnoze raka dojke dolazilo se najčešće
kada su one imale između 30 i 49 godina.
Izvestan broj bolesnica povezuje traumu s nastankom bolesti. Međutim,
trauma se nije mogla dovesti u vezu s nastankom raka dojke. Verojatno
je ipak da trauma tek upozori na već postojeći tumor.
Poznata je i činjenica da je učestalost raka dojke u Japanu ili Kini 4
do 7 puta manja nego u SAD-u, međutim već nakon nekoliko naraštaja učestalost
raka dojke japanskih, kineskih ili filipinskih doseljenika u SAD izjednači
se s domaćim stanovništvom. Tako internacionalni mortalitet (1/100 000)
varira (u periodu od 1983.-1987.) od manje od 6 u Japanu do gotovo 30
u Engleskoj i Velsu.
Psihijatrijske bolesnice imaju 3,5 puta veću incidenciju raka dojke u
odnosu na ostale bolesnice, tj. 9,5 puta veću u odnosu na opštu žensku
populaciju. Je li uzrok stres zbog bolesti ili medikametozna terapija
ili nešto treće, za sada ne znamo.
Jedan od spoljni predisponirajućih činilaca u nastajanju bolesti je i
stres, međutim kako je stres teško merljiva veličina, u literaturi je
o tome vrlo malo podataka. S druge strane, postoje slučajevi raka dojke
kod kojih se nije mogao dokazati uticaj nijednog od navedenih činilaca.
PATOLOGIJA
Dojka je građena od epitelnog, vezivnog i masnog tkiva, pa su i tumori
koji se u dojci mogu razviti tumori tih tkiva i mogu biti dobroćudni i
zloćudni (rak). Zloćudni tumori dojke najčešće su epitelnog podrijetla
(karcinomi).
Postoje brojne klasifikacije zloćudnih tumora dojke, međutim dve najčešće
upotrebljavanesu : klasifikacija Svetske zdravstvene organizacije (WHO)
(tabela 1) i klasifikacija Armed Forces Institute of
Patology (AFIP) (tabela 2).
S obzirom na odnos malignih stanica prema bazalnoj membrani, karcinomi
mogu biti neinvazivni (ne prelaze bazalnu membranu) ili invazivni (prelaze
bazalnu membranu). Najčešći patohistološki tip raka dojke je invazivni
duktalni karcinom (čini preko 80% svih karcinoma dojke), zatim slede,
po učestalosti, invazivni lobularni (10%), pa medularni karcinom (5%).
Medularni karcinom je ređi u starijoj nego u mlađoj populaciji. Mucinozni
i papilarni rak češći su u starijih žena, ali čine manje od 10% svih vrsta
raka dojke.
| Tabela 1. WHO klasifikacija karcinoma dojke. |
| A.
Neinvazivni 1. Intraduktalni karcinom 2. Intraduktalni papilarni karcinom 3. Lobularni karcinom in situ |
| B.
Invazivni 1. Invazivni duktalni karcinom - bez posebnih karakteristika (Not otherwise specified - NOS) 2. Invazivni lobularni karcinom 3. Medularni karcinom 4. Koloidni karcinom (mucinozni karcinom) 5. Pagetova bolest 6. Tubularni karcinom 7. Adenoidni cistični karcinom 8. Invazivni komedo karcinom 9. Apokrini karcinom 10. Invazivni papilarni karcinom |
| Tabela 2. AFIP (Armed Forces Institute of Patology) klasifikacija zloćudnih tumora dojke modifikovana po Rosenu. |
| EPITELNI TUMORI |
| Neinvazivni |
|
Intraduktalni
karcinom |
| Invazivni |
|
Invazivni
duktalni karcinom |
| KLINIČKI
OBLICI KARCINOMA Upalni karcinom Karcinom u trudnoći i za vrijeme laktacije Okultni karcinom sa metastazama u aksilarnim limfnim čvorovima Karcinom ektopične dojke Karcinom muškaraca Karcinom dece |
| MIJEŠANI
TUMORI VEZIVNOG I EPITELNOG TKIVA Maligni cistosarkoma philloides |
| MEZENHIMALNI
TUMORI Angiosarkom Fibrosarkom Leiomiosarkom Hondrosarkom Osteosarkom Hemangiopericitoma Dermatofibrosarkom protuberans |
| TUMORI
KOŽE DOJKE Melanom bradavice Karcinom skvamoznih stanica bradavice Karcinom bazalnih stanica bradavice Tumor kože |
| TUMORI
LIMFNOG I HEMATOPOETSKOG TKIVA Non-Hodgkin limfom Plazmacitom Leukemička infiltracija Hodgkinova bolest |
Treba spomenuti
još i histopatološko stepenovanje raka dojke po Blom-Richardsonu, koje
pokazuje način rasta duktalnog invazivnog karcinoma i citološke osobine
diferenciranosti (tabela3)
Duktalni
karcinomi su najčešći oblik raka dojke. Prema nekim autorima čine
90% svih mamografski otkrivenih, nepalpabilnih slučajeva. To je najagresivniji
oblik karcinoma dojke. Vrlo često prelazi u invazivni oblik, i to za dvostruko
kraće vreme od intralobularnog, pa je tako za prelaz u invazivni oblik
intralobularnom potrebno oko 20, a duktalnom samo 10 godina. Svi duktalni
karcinomi nisu jednako agresivni, dele se na podtipove: komedo, kribriformni,
apokrini, papilarni, mikropapilarni, solidni tip. Komedo i kribriformni
su najagresivniji.
Lobularni karcinom čini do 11% svih slučajeva raka dojke. Karakteristična
je u;estalost u obema dojkama bilo istovremeno, bilo uzastopno (od 15
do 46%).
Invazivni
duktalni karcinom (NOS) je najčešći rak dojke, čini 75% karcinoma
dojke. Makroskopski tumor je očito invazivan i uvlači okolno vezivno i
masno tkivo, a ima tvrdo tkivo koje škripi kada se tumor struže nožem.
Ovapnjenja su često očigledna na reznoj ploči. Može uzrokovati uvlačenje
kože, retrakciju bradavice ili fiksaciju za prsnu stenku. Histološki se
vidi čvrsta vezivna stroma u kojoj se nalaze razbacana žarišta ili tračci
tumorskih stanica. Na rubovima tumora vidljive su tumorske stanice kako
infiltriraju okolno tkivo, često invadirajući perivaskularne i perineuralne
prostore i krvne žile (slika 18).
Tubularni karcinom ili dobro diferencirani adeno-karcinom se dijagnostikuje
u 10 do 20% slučajeva i relativno lako se otkriva mamografijom. Makroskopski
tubularni karcinom je obično mala lezija, često manja od 1 cm. Tvrde je
konzistencije. Histološki nalazimo područja skleroze i depozita elastina.
Tubularni karcinom se često kombinira s intraduktalnim karcinomom (65%
slučajeva). Stanice tumora obično pokazuju atipiju i mitoze. Oko 10% tubularnih
karcinoma daje metastaze (slika 19).
Lobularni karcinom (carcinoma lobulare) se razvija od acinusa ili
završnih kanalića lobulusa. Često se javlja obostrano (20%). Opisana su
dva oblika: carcinoma lobulare in situ i carcinoma lobulare invasivum.
Stanice lobularnog karcinoma in situ su nešto krupnije od normalnih, imaju
ovalna ili okrugla jezgra i sitne nukleole. Opšte gledano nema mitoza
ni polimorfizma. Proširenje acinusa je svojstvena oznaka. Oko 30% bolesnica
razvija karcinom u istoj ili drugoj dojci, međutim invazivni karcinom
koji se razvije može biti ili lobularni ili duktalni. Invazivni lobularni
karcinom čini 5 do 10% karcinoma dojke. Makroskopski je slabo omeđen i
obično gumaste konzistencije, a katkad tvrd i scirozan. Histološki se
vide tračci tumorskih stanica raspršeni po vezivnoj stromi. Tumorske stanice
su većinom sitne i jednolične s malo polimorfizma (slika
20).
Medularni
karcinom (carcinoma medullare) čini oko 1% karcinoma dojke. Na dodirje
češće mekan i mesnat nego tvrd. Na prerezu se najčešće izbočuje. Histološki,
ima oskudnu stromu, tumorske stanice rastu sincicijalno u širokim nepravilnim
poljima, uglavnom nediferencirane, premda su nekad i dobro diferencirane.
Obično postoji limfocitna infiltracija (slika 21).
Koloidni (mucinozni) karcinom (carcinoma colloides seu mucinosum).
Obeležen je unutarstaničnim i vanstaničnim stvaranjem sluzi. Makroskopski
se radi o mekanim, opsežnim i sivoplavkastim čvorovima konzistencije želatina.
Histološki postoje dve slike tumora. U prvom obliku tumorske stanice vide
se kao sitni otoci ili čak kao izolirane stanice koje plutaju u velikim
jezerima bazofilne sluzi, koja teče u susedne tkivne prostore. U drugom
uzorku tumorske stanice rastu u dobro izraženim žlezdastiim tvorevinama,
u čijim se lumenima nalazi sluzavi sekret. U oba oblika tumorske stanice
mogu biti vakuolizirane sadržajem sluzi (slika 22).
Pagetova bolest (morbus Paget) je posebni oblik duktusnog karcinoma
dojke koji zahvata žene u nešto starije životnom dobu. Počinje kao tipični
intraduktalni karcinom, ali zahvata glavne izvodne kanale, odakle se širi
da bi infiltrirao kožu bradavice i areolu. Zahvaćena koža često je raspucana,
ulcerisana i iz nje vlaži. Postoje okolna upalna hiperemija i edem i često
se nadovežu bakterijske infekcije. Histološka oznaka toga tumora je invazija
epidermisa patognomonskim tumorskim stanicama nazvanim Pagetove stanice
- krupne, hiperkromatične stanice okružene svetlim haloom koji predstavlja
intracelularnu nakupinu mukopolisaharida. Morfologija je slična intraduktalnom
karcinomu i, uprkos širenju na kožu, ima povoljnu prognozu (slika 23).
