Посебни део
Психосоматика у гинекологији
Психосоматске сметње у гинекологији

Добро је позната чињеница да поверење између лекара и пацијента, које је услов не само сваког успешног лечења у свим гранама медицине већ и тачног постављања дијагнозе, има нарочиту улогу у психијатрији и гинекологији. Сваки добар гинеколог зна да гинеколошки преглед, упркос многостраним техничким и инструменталним могућностима, пре свега захтева поверење пацијента у лекара. Пошто ниједан гинеколог, претпостављамо, није збуњен када му жена пре или после обављеног прегледа повери интимне доживљаје из свога психосексуалног живота, било би добро, ради успешног постављања дијагнозе и одговарајуће терапије, да специјалиста овога смера буде упознат с основним принципима како медицинске психологије тако и психосоматске медицине. Због још увек непотпуне наставе на медицинским факултетима, на којима се најмање слуша управо оно што је најважније за опште образовање лекара, па и будућег гинеколога, и овај специјалиста, као и специјалисти других профила упућени су касније на сопствену иницијативу која треба да им допуни неопходна знања из психосоматике.
Пошто у првом плану психосоматског гинеколошког истраживања стоји личност и њен сексуални живот, гинеколог се интересује за склоп личности жене, као и за начин развоја и задовољавања њеног сексуалног прохтева. Према принципима савремене сексуалне психологије, развој сексуалног нагона жена зависи у првом реду од преваге љубави над страхом, агресивношћу и кривицом. Међу женама које гинеколози, па и психијатри, најчешће сусрећу као пацијенте истакли бисмо, у сагласности са Хеленом Мишел-Волфром (Нелен Мицхел-Њолфромм), три типа. Један је нарцисоидни тип жене, која нема потребу да воли, већ само да буде вољена. Свесно или несвесно, такве жене траже код других само сличности са собом. Други тип је агресивна жена, често мушкобањастих црта, која критикује свога партнера, омаловажава га, све до несвесних тежњи за "кастрацијом", чинећи га тако, понекад, импотентним. Међу овим типом преовлађује или тип жене који је отворено агресиван све до садизма, без осећања кривице, или тип агресивне али и аутоагресивне жене која се осећа кривом због свога понашања, доводећи себе повремено и до отвореног мазохизма. Најзад, трећи тип је зависна жена, одгајана у строгом, патријархалном крилу своје породице, где су очеви доминантни и строги, а која је и у својој сопственој породици зависна, пасивна и послушна према мужу.
На основу ове поделе можемо мирно рећи да жена у партнеру тражи или своје огледало, или жртву, или оца, односно тиранина.
С овим претходним напоменама можемо да пређемо на главне синдроме гинеколошких поремећаја у којима психички поремећаји и конфликти у личности жене имају основну улогу, или једну од основних улога у органским поремећајима полних органа.
Пођимо од менструације, која у животу жене несумњиво веома много значи. Предменструално расположење жене врло је различито и готово апсолутно зависи од основних психичких карактеристика личности жене. Стање страха, депресије, апатије, еуфорије или раздражљивости, хомицидне или суицидалне тенденције свима су добро познате. Праву патологију предменструалног стања чини "предменструални синдром", који је 1931. године описао Франко. Све варијанте описаних расположења, уз физичке болове, појачане су до неподношљивости, а чињеница да у 60% случајева плацебо средства помажу смирењу - неопозиво указује на знатан удео психогеног момента.
Дисменореја, као скуп болних феномена који непосредно претходе или прате појаву менструације, везују се у високом проценту случајева за психичку структуру жене, и то најчешће хистеричне природе. Честа појава код младих девојака и младих жена, још неприлагођених на сексуални живот, дисменореја указује на скривене конфликте који одају или отворену агресију према сексуалности као таквој, или агресију према партнеру, или мазохистичку потребу да пате, још и ојачану тзв. дисменороичном породичном атмосфером која је патњу жене за време менструације прихватила као нешто неопходно.
Поменимо, заједно са дисменорејом, и лумбо-пелвичне и перинеалне болове, болове назване још пелипатхиа вегетатива или "глобус абдоминалис" (у ове последње убрајамо и вулварни пруритус, вагинално печење, клиторисне болове), који када немају никакву органску подлогу, сигурно су психогене природе и упућују на хистерично-хипохондричну или агресивну природу жене.
Појава аменореје, нарочито у доба између 16-25 година, добро је позната свима гинеколозима. Психички узроци су чести и различити. Комбинована са менталном анорексијом, изражава одбијање младе девојке да прихвати улогу жене и може довести до озбиљног физичког слабљења. Ређе су аменореје праћене гојењем, а честе су иначе као последица емотивног шока: губитак вољене особе, напуштање од стране партнера, или напуштање родитељске куће. Продужена стања страха због било кога узрока доводе такође до дужег или краћег губитка менструације. У психијатријској пракси тешке афективне психозе, нарочито депресија или схизофренија, готово су увек праћене аменорејом.
Психички узроци неретко проузрукују нередовне или неочекиване појаве менструације. Разни брачни конфликти, сукоби са свекрвом, страх пред неком операцијом или другим непријатним догађајем - доводе до мено или метрорагија (одлично погођен израз је и "утерине сузе").
Осим чисто органских узрока леукореја, бројне су леукореје непознатог узрока. Сматра се да продужена емоционална напетост, честа код анксиозних и депресивних жена, може да узрокује фоликулолутеинску неравнотежу, при чему се онда патолошка секреција приписује психогеној хиперестрогенији.
* * *
У брачном животу мушкарца и жене има много психопатолошких поремећаја најразличитије врсте. Неусклађеност двају различитих бића у заједничком животу, њихова недовољна унутрашња спремност на такав живот, неуротични поремећаји са којима су већ дошли у брак, физички и психички инфантилизам, погрешан начин васпитања у породици - стварају шаролику и богату патологију брачног живота.
Које су сметње најпре у нормалном обављању сексуалних односа? Једна од честих сметњи је добро позната несвесна, рефлексна контрактура мишића констриктора вулве, и ту сметњу називамо вагинизмом. Сматра се да је у преко 60% случајева вагинизам узрок психичке природе. Пацијенткиње су најчешће инфантилне личности са хистеричном структуром, поремећене разним траумама услед погрешног сексуалног одгоја. Психоаналитичко објашњење примарног вагинизма обрађује три врсте психичких поремећаја код жена. Код једних преовлађује страх од агресије и наношења физичког бола и повреде, код других постоји свесно или несвесно непријатељство према партнеру (често код маскулиног типа жене са "кастраторским" тежњама), код трећих постоји одвратност према нормалној сексуалности уопште. Понекад је узрок страх или уопште одбијање трудноће.
Помешан са вагинизмом или независно од њега, за време обављања сексуалног односа или непосредно после односа јавља се дубок пелвични бол кога називамо диспареунија. Није ретка заједно са вагинизмом и диспареунијом и фригидност. Не усуђујући се да признају своју фригидност, нити да сасвим одбију партнера, ове жене несвесно користе бол да би изразиле незадовољство партнером и његовом жељом за поседовањем жене.
Фригидитет жене заслужује посебну пажњу, али из више разлога задржаћемо се овде само на неким основним психоаналитичким поставкама. Пре свега фригидитет није готово никад изолован симптом, већ увек припада читавој неуротичној структури личности. Код тзв. тоталне фригадности блокирана је не само генитална ерогеност већ и читав љубавни живот. Код парцијалне фригидности појављују се разни видови потискивања. Понекад постоје и јаке мазохистичке склоности код жене, обично оних које су имале сурове очеве, или психопатолошки синдром познат као "освета женског кастрационог комплекса", у коме жарка жеља за пенисом има за циљ испуњење фантазматичног завета да лиши мушкарца пениса (вагина дентата), или су, најзад, у питању жене које су фригидне услед несвесног повезивања задовољења сексуалних тежњи са страхом од неке опасности. Ова опасност је најчешће несвесно изједначавање партнера са оцем и страх да ће на овај начин задовољити прегениталну, инцестуозну, дакле забрањену жељу. На крају овог кратког излагања треба подсетити да су дефиниције фригидности доста различите и да отуд произилазе разни неспоразуми и неусклађености у навођењу процента фригидности међу женама.
Психолошки проблеми које поставља материнство нису нимало једноставни. За Данбарову (Ф. Дунбар) и Хелену Дојч (Х. Деутцх) стерилне жене и оне са спонтаним абортусима свесно или несвесно одбијају материнство. Међу стерилним женама, а не заборавимо да учесталост психогеног стерилитета варира између 10% и 20%, налазимо оне које желе дете да би угодиле мужу, да би га везале уз себе, затим оне које се боје да ће материнством прекинути блиставу каријеру или, негујући нарцистички култ, да ће изгубити свој шарм. Међу женама са спонтаним абортусом амбиваленција је очевидна у 65% случајева.
Нисмо у могућности да се осврнемо на друге гинеколошке синдроме у којима психички момент има прворазредну улогу или, као пратећи елемент неког органског догађаја, врло много утиче на ток, прогнозу и лечење основног обољења. Мислимо на абортусе, њихове узроке и последице, стање климактеријума, псеудогравидитета, гинеколошких операција итд.
Покушали смо да изнесемо неке механизме психички условљених поремећаја, увек свесни да код свих поменутих поремећаја узрок може да буде и чисто органске природе. Ово кратко излагање о психосоматским поремећајима у гинекологији треба да послужи као подстрек за много ближу и плоднију сарадњу између гинеколога и психијатра, нарочито међу овима психотерапеута, који често тек на тај начин могу успешно да реше сложене и терапији тешко приступачне случајеве бројних поремећаја у гинекологији, у којима женина психа има одлучујућу улогу како у настајању тако, још више, у лечењу насталих поремећаја.